ANEXO
Lugar y fecha
ADMINISTRACION FEDERAL DE INGRESOS PUBLICOS
DIRECCION GENERAL IMPOSITIVA
DEPENDENCIA (1)
Presente
Apellido y nombre o denominación:
C.U.I.T.
A los efectos dispuestos en el artículo 1° de la Resolución General N° 126, se informa que he/hemos (2) deducido del monto del anticipo N° ...... del impuesto y/o contribución especial.......... ........................................................(3), cuyo vencimiento opera el ..................(4), la suma de ....... .................... PESOS ($............), correspondiente a parte de/al total de (2) la apuesta efectuada en el sorteo extraordinario solidario realizado el día 26 de abril de 1998 por la Lotería Nacional Sociedad del Estado, cuyo/s comprobantes obran en mi/nuestro (2) poder y que serán puestos a disposición de ese organismo, si éste así lo requiere.
En consecuencia, he/hemos (2) ingresado en concepto de anticipo el importe que resulta de la siguiente liquidación: (5)
1. Importe del anticipo $............
2.Importe de la apuesta $............
3.Importe efectivamente ingresado $............. (1 - 2)
Afirmo que los datos consignados en la presente son correctos y completos y que he confeccionado la misma sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
Firma y aclaración
Carácter invocado
Tipo y N° de documento
1. Dependencia en la que se encuentra inscripto el contribuyente o responsable.
2. Tachar lo que no corresponda.
3. A las ganancias y/o sobre los bienes personales y/o fondo para la educación y promoción cooperativa.
4. Fecha de vencimiento general.
5. En caso de afectarse una parte del importe de la jugada al impuesto a las ganancias y una parte al impuesto sobre los bienes personales y/o contribución especial, deberá confeccionarse un cuadro por cada gravamen.