Anexo I Resolución General N� 4.187

MODELO DE NOTA

CAPITULO I, artículo 4� - CAPITULO III, artículo 10

1) Datos personales:

Apellido y nombres, denominación o razón social:

C.U.I.T. N�:

Domicilio:

II) DATOS REFERENCIALES DEL PLAN:

Formulario N�

Monto total del acogimiento:

Cantidad de cuotas solicitadas:

Monto de la primera cuota:

Cantidad de cuotas adeudadas al 30/6/96:

III) INGRESO DE LAS CUOTAS ADEUDADAS AL 30/6196:

CUOTA N�	FECHA DE INGRESO	IMPORTE ABONADO			TOTAL (4) = 1+2+3 $
		CUOTA (1) $	INTERESES
			RESARC. (2) $	PUNITOR (3) $	.
2 3 4 5 6 7 8	.	.	.	.	.
TOTAL		.	.	.	.

IV) INGRESO DE LAS CUOTAS NROS. 9,10 Y 11:

Afirmo que los datos consignados en la presente son correctos y completos y que he confeccionado la misma sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

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Lugar y fecha Firma