Anexo I Resolución General Ný 4.212

Lugar y fecha

Señores de la

DIRECCION GENERAL IMPOSITIVA

Referencia: Apellido y nombres, denominación o razón social:

Domicilio:

C.U.I.T.:

Régimen promocional:

Ley Ný .....

Normas particulares:

SOLICITUD DE ENTREGA ANTICIPADA DE BONOS DE CONSOLIDACION DE DEUDAS Y/O DE CERTIFICADOS DE CREDITO FISCAL DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA RESOLUCION GENERAL Ný ....

Por la presente se solicita la entrega en forma anticipada de Bonos de Consolidación de Deudas y de Certificados de Crédito Fiscal, estos últimos mediante la acreditación en la cuenta corriente computarizada, por el monto total/parcial (1) de:

1.Bonos de Consolidación de Deudas: PESOS .................. .............................................. ($ ...........).

2.Certificados de Crédito fiscal: PESOS ...................................................................($............).

A tales fines, se asume el compromiso de constituir una garantía a favor de esa DIRECCION GENERAL IMPOSITIVA, por el monto total que se comunique, consistente en aval otorgado por entidad bancaria comprendida en la Ley Ný 21.526 y sus modificaciones, dentro del plazo de CINCO (5) días hábiles, contados a partir de la fecha de notificación de la aceptación de la presente.

Además, se declara que no se ha incurrido en incumplimientos que den lugar a la aplicación de las sanciones previstas en el artículo 10 del Decreto Ný 2.054/92.

Al mes inmediato anterior a la fecha de la presente, las deudas previsionales e impositivas vencidas y exigibles (deuda propia y deuda como agente de retención y/o percepción) son las que a continuación se detallan:

A- Deuda como sujeto pasivo (incluido cuotas vencidas de moratorias y/o de planes de facilidades de pago)

.............................................................................................................................................................................................

B- Deuda como agente de retención y/o percepción

.............................................................................................................................................................................................

Lugar y fecha:

Apellido y nombres del profesional:

Domicilio:

C.U.I.T. del profesional:

C.U.I.T. del estudio:

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Firma del

profesional y matrícula

Legalización de firma por el

consejo profesional, colegio

o entidad de matriculación:

El que suscribe (2),..............................en su carácter de (3) ..................., afirma que los datos consignados son correctos y completos y que la presente fue confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

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Firma del responsable Firma del síndico o

miembro del Consejo

de Vigilancia

(1)Tachar lo que no corresponda.

(2) Indicar apellido y nombres, y tipo y número de documento de identidad.

(3) Presidente, gerente, apoderado, etc.